보건복지부는 2월 26일(화) 2019년 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어, △응급실·중환자실 비급여의 급여화 추진, △감염병 체외진단검사 건강보험 등재절차 개선 시범사업, △의료질평가 중장기 개편 추진 계획 등을 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 응급실·중환자실 비급여의 급여화 추진 계획 >

건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)의 후속조치로, 응급실·중환자실에서 발생하는 의학적 비급여를 대폭 급여화하기로 하고, 급여화 추진계획을 수립하였다.

이 계획은 응급실·중환자실의 경우 중증환자의 필수적 치료에 사용되는 의료행위 등의 성격임에도 건강보험이 적용되지 않는 의료행위·치료재료(소모품) 등이 다수 존재하므로, 향후 우선적으로 보험 적용을 확대하는데 주력한다는 내용이다.

보험 적용으로 전환되는 비급여 항목은 의료행위·치료재료(소모품) 등 260여개로, 후두마스크를 이용한 기도 확보, 약물반응 검사 등 응급 상황 시 환자의 생명과 직결되는 조치를 위한 항목과, 경피적 혈액 이산화탄소 분압 산소포화도 측정 등 중증환자 상태에 대한 긴급한 상황 변화를 확인·점검하기 위한 항목 등이 대상이다.

이번 보험 적용 확대는 7월부터 연말까지 순차적으로 진행될 예정이다.

또한, 응급실·중환자실에서 의학적으로 필요한 의료를 적정하게 제공할 수 있도록 보험적용 기준 및 심사체계 개선을 추진한다.

이는 일반병실 입원이나 외래 보다 진료 환경이 긴급하고, 난이도가 높은 점을 고려하여 보험적용 기준 및 심사 등을 일반 진료와 구분하여 탄력적으로 적용 하는 것으로, 보험적용 기준을 의학적으로 필요한 만큼 확대하고, 심사는 최소화하며 기관의 전체적인 경향을 모니터링하는 체계를 마련할 계획이다.

아울러, 비급여를 급여화하면서 응급실·중환자실 운영에 따라 손실이 발생하지 않고 적정 수익을 확보할 수 있도록 인력확충, 필수처치, 안전강화 등에 대한 지원도 병행된다.

특히, 최근 사회적 문제로 대두되고 있는 환자·의료인 안전, 의료인력 부족 및 과밀한 진료시간 등을 개선하는 내용을 함께 검토하여 응급·중증환자 진료에 필수적인 수술·처치 등 수가 개선, 의료인력 투입에 대한 적정한 수가를 보상하고, 환자 안전 및 의료인 안전, 감염 예방·관리 지원 등 의료환경 개선에 대한 지원도 강화할 예정이다.

이번 응급실·중환자실의 비급여에 대한 보험적용을 통해 중증환자 의료비 부담을 경감하고, 환자 및 의료인 안전관리 지원 등을 통해 보다 나은 진료환경을 마련할 수 있을 것으로 기대된다.

< 감염병 체외진단검사 건강보험 등재절차 개선 시범사업 >

체외진단검사 건강보험 등재절차 개선을 위한 시범사업이 추진된다.

현재, 새로운 의료기술이 개발된 이후 현장에 적용되기까지 식품의약품안전처 의료기기 허가, 신의료기술평가, 건강보험 급여등재 평가 등의 과정에 약 250~420일 가량이 소요된다.

이러한 과정은 새로운 의료기술의 ‘기본적 안전성’부터 ‘확립된 효과성’까지 폭넓게 검토한 뒤 현장에 적용한다는 취지에 따른 것이나, 체외진단검사와 같이 위험성이 낮은 기술까지 현장 활용을 늦춘다는 지적이 있었다.

이를 개선하기 위해 정부는 작년 7월, 관계부처 합동으로 발표된 ‘의료기기 분야 규제혁신 및 산업육성 방안’에서 체외진단검사는 식품의약품안전처 허가 이후 바로 보험급여 등재과정에 진입하는 방안을 발표하였다.

식품의약품안전처 허가 후, 관련 자료를 건강보험심사평가원에 제출하고 기존 건강보험 항목과의 유사성 여부 등에 대한 확인을 거쳐 한국보건의료연구원(NECA)에서 신의료기술평가 유예 대상임을 확인받으면 곧바로 현장 활용이 가능하게 된다.

다만, 실시 의료기관은 진단검사의학과 전문의가 근무하는 종합병원급 이상(약 319개 기관)으로 제한되며, 분기별로 사용량, 실시 의사, 임상적 통계자료 등을 한국보건의료연구원(NECA)에 제출해야 한다.

보건복지부는 신의료기술 등재 절차의 원칙은 유지하되, 불필요하게 장기간 소요되는 평가기간 등을 합리적으로 개선하기 위해, 3월에 ‘감염병 체외진단검사’부터 시범적으로 적용하여 확대 가능성을 확인한 뒤, 하반기부터는 체외진단검사 전체에 걸쳐 개선된 등재절차를 적용할 예정이다.

아울러, 이번 시범사업을 통해 현장의 다양한 의견을 청취하고 보완할 사항은 신속히 반영하겠다고 밝혔다.

< 의료질평가 중장기 개편 추진 계획 >

국민이 안전하고 수준 높은 의료를 보장받을 수 있도록 “의료질평가 중장기 개편 추진계획”을 수립하고, 단계적으로 제도를 개선해 나갈 계획이다.

2015년 선택진료비 보상의 일환으로 의료질평가 제도가 도입된 이후, 의료질과 환자안전 확보를 위한 기반이 확충되었다.

하지만, 평가제도에서 시설·인력 등 구조 위주의 지표가 상대적으로 많고, 상급종합병원과 종합병원 간 여건 차이에 대한 고려가 부족하다는 지적이 있었다.

이러한 문제를 개선하기 위해 국민이 의료질 향상을 체감할 수 있도록 평가 지표를 개발·적용하고, 보상구조를 개편하여 의료기관이 보다 향상된 서비스를 제공하도록 할 계획이다.

평가지표는 의료질 향상을 위한 의료기관의 활동과 성과 중심으로 개편해 나간다.

2020년에는 ‘마취’, ‘연명의료 자기결정 존중비율’ 지표 등을 신설하여 의료의 질을 높이고 환자가 최우선으로 고려되도록 하고, 향후 지표 관련 전문가집단(패널) 신설 등을 통해 체계적인 의견수렴을 거쳐 환자안전과 의료질 향상 성과를 평가할 수 있는 지표를 지속적으로 개발해 나갈 예정이다.

이와 함께, 이미 높은 수준의 의료 질을 확보한 경우 뿐 아니라, 의료 질 향상을 위한 노력에도 보상하는 방안을 마련할 계획이다.

아울러, 평가결과에 대한 공공기관 합동 설명회·상담(컨설팅) 등 의료기관의 질 개선 활동에 대한 지원도 강화할 예정이다.