• “고위험, 중증·응급환자 중심 병상자원관리 질적 변화 필요”
• “효율적 병상자원 관리가 국민 희생을 줄이는 최우선 대책”

코로나19 국내 일일 신규 확진자 수가 60명대를 넘는 등 수도권?대전을 중심으로 지역 감염이 지속되고, 해외유입 사례까지 증가하고 있다. 코로나19 장기 유행에 대한 국민적 불안이 높아가고 방역과 의료시스템의 피로도가 쌓이는 상황이다.

인구가 밀집된 수도권 등 대도시의 폭발적 집단감염 우려가 높아지고, 한정된 의료자원의 효율적 사용을 위한 대책이 세워지고 있으나, 현재의 병상 입·퇴원 기준을 그대로 유지할 경우 대구·경북에서 경험한 병상부족 사태는 피할 수 없다. 

이미 국립중앙의료원 중앙임상위원회는 지난 3월 1일, 임상 증상 호전을 기준으로 퇴원기준의 완화를 권고한 바 있으나 지금까지도 격리를 이유로 병원에서 퇴원하지 못하고 있는 환자들이 많으며, 이런 상황에서 입원치료가 필수적인 고위험군에서 집단감염 사태가 발생할 경우 심각한 의료시스템 붕괴 사태로 이어진다.

이에 국립중앙의료원은 중앙임상위원회가 수집한 3,060명 환자의 임상데이터 분석 결과를 기반으로 코로나19 확진 환자의 입·퇴원 기준 변경을 재권고하고 그에 따른 병상 관리의 효율화를 제안하고자 한다.

그동안 확진자를 치료해 온 55개소 의료기관을 통해 수집한 3,060명의 환자 중 ?18세 이상의 성인이면서 ?4주간 임상경과가 확인된 1,309명의 임상기록을 분석한 결과에 따르면, 저위험도 환자의 경우 입원, 퇴원 기준의 변화만으로 입원 일수를 50% 이상 줄일 수 있는 것으로 확인 되었다.

MERS 사태와 달리 장기화하는 판데믹 상황에서 국내 의료체계의 붕괴를 막기 위해서는 방역의 격리해제 기준을 만족하지 않더라도 의학적으로 퇴원이 가능하면 자가 격리 또는 생활치료센터 전원을 적극 고려해야 하며, 퇴원 이후 확진자 관리를 위해 방역체계를 정비해야 한다. 

확진자 발생 수에 따라 공공병원을 중심으로 감염병 전담병원 지정과 해제를 반복하는 것은 효과적 대안이 될 수 없고, 특히 코로나19 외 응급환자 또는 건강취약계층 환자의 의료 접근성을 떨어뜨려 이들의 피해를 가중시킬 수 있다. 

코로나19에 대한 지난 6개월여 임상경험으로 미루어 보건데, 방역당국의 노력과 국민의 협조를 기반으로 폭발적인 집단감염을 최소화하고, 효율적 병상관리 체계 하에 고위험군에 의료자원을 집중해 치료한다면 사망자 발생은 물론 사회경제적 희생도 최소화할 수 있다. 

□ 근거기반 입퇴원 기준 변화 제안 

코로나19 고위험군 우선 입원- 확진자의 임상경과와 치료결과에 따라 확인한 코로나19의 고위험군(high risk group, 인공호흡기가 필요한 중증환자로 악화할 확률 10% 이상)은, ?체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 30 이상의 고도비만, ?Quick SOFA(qSOFA) 1점 이상, ?당뇨, 만성 신질환, 치매의 기저질환자, ?65세 이상 고령자이다.

중증으로 악화할 가능성이 낮은 환자는 재택 또는 생활치료시설 전원
증상 발생 후 7일 이내의 50세 미만 성인으로 확진 당시 호흡곤란이 없고 고혈압, 당뇨, 만성폐질환, 만성 신질환, 치매 등 기저질환이 없으며 의식이 명료한 환자는 산소치료가 필요할 정도의 중등증 또는 중증으로 진행하는 경우가 1.8%(10/556)에 불과했다.

특히 이러한 환자 중 의료인의 진단에 의해 환자의 호흡수가 22회 미만이고 수축기 혈압이 100mmHg 이상인 환자가 산소 치료가 필요할 정도의 중증으로 진행하는 경우는 0.12% (1/778)였다. 

따라서 위와 같은 저위험 환자 중 호흡곤란 등 증상 악화 상황이 발생할 때 이를 확인하고 신고해 줄 보호자가 있다면 병원 입원이 반드시 필요하지 않고 재택 격리가 가능하다. 만일 적절한 보호자가 없다면 생활치료센터로 전원을 고려한다.

이 근거에 기반한 환자 분류 및 입원기준의 적용만으로도 최대 59.3%(777/1309)의 추가 병상 확보를 기대할 수 있다.

입원 후 퇴원기준 완화
’연령’은 코로나19 악화의 가장 중요한 위험요인(risk factor)이다. 산소치료가 필요한 경우는 40세 미만의 성인(기준집단)에 비하여 50대는 11배, 60대는 20배, 70대 이상은 106배로 높아진다. 

50세 미만 성인 입원 환자가 증상 발생 후 10일까지 산소치료가 필요 없는 정도의 경증으로 유지되었다면, 그 이후 산소치료가 필요한 정도로 악화된 경우는 0.2%(2/813)에 불과했다. 

또한, 50세 미만 성인 환자에서 산소 치료를 중단한지 3일 이상이 경과한 환자가 다시 산소 치료가 필요할 정도의 중증으로 진행하는 경우는 단 한 경우도 없었다. 

따라서 50세 미만 성인이면서 증상 발생 10일까지 산소치료가 필요 없는 경증 환자의 경우, 그리고 산소 치료를 시행했더라도 치료를 중단한지 3일 이상 경과한 환자인 경우 호흡곤란 등의 증상 악화시 이를 확인하고 신고해 줄 보호자가 있다면 바로 퇴원을 고려하고, 만일 적절한 보호자가 없이, 격리를 계속 유지해야하는 상황이라면 생활치료센터로 전원을 고려한다.

격리해제 기준 완화 검토
MERS는 발병 2주째에 바이러스 배출이 많으나, 코로나19는 발병 직전 또는 초기에 바이러스 배출이 많다. 즉, 코로나19는 발병 초기 수일이 지나면 전염력이 없거나 매우 낮아지므로 MERS처럼 장기간 격리를 할 필요가 없다.

증식력을 잃거나 불활성화된 바이러스, 파괴된 바이러스의 조각만 있어도 PCR 양성이 가능하다. 따라서, PCR 음성을 격리 해제 기준으로 설정하면 불필요한 장기 입원이나 격리로 사회적 자원을 낭비하고, 입원이 꼭 필요한 환자가 제때 입원을 못하는 문제가 생길 수 있다. WHO 및 해외 주요국의 지침에서도 PCR 음전이 격리해제의 일반적 기준이 아님을 확인할 수 있다.

① WHO : 발병 10일 이상 경과 & 이후 3일 이상 증상 없으면 격리해제 가능
② 미국 : 발열 호전 후 3일 이상 경과 & 호흡기 증상 호전 & 증상 발생 10일 이상 경과하면 격리해제 가능
③ 호주 : 급성 증상이 호전된 후 72시간 이상 경과 & 증상 발생일로부터 10일 이상 경과하면 격리해제 가능(중증 환자나 면역저하환자에서는 PCR 결과 확인 필요)
④ 영국: 최초 PCR 양성 시점부터 14일 이상 경과 & 48시간 이상 발열 없고 & 임상적으로 호전 추세이면 격리해제 가능(14일로 길게 잡은 이유는: 면역저하자 또는 최중증 환자의 경우 바이러스 배출이 길어질 수 있다는 이론적 우려 때문)
⑤ 싱가포르: 임상적으로 회복 & 증상 발생 이후 21일이 경과되면 격리해제 가능 (격리해제 후 7일간 자가격리, 면역억제자에서는 PCR결과 확인 필요)

국내 환자들이 그동안 평균 4주 가까이 격리된 점을 감안할 때, 격리 해제 기준을 완화하는 것만으로 입원 기간을 1/3 정도로 단축할 수 있을 것으로 예상된다.

□ 코로나19 치료 원칙 합의안 개정 주요내용

신종감염병 중앙임상위원회는 그간 임상연구 자료가 축적됨에 따라 2020년 2월 12일에 발표했던 일부 치료제 합의안을 변경키로 했다.

① 산소 치료가 필요한 중증 환자에게 remdesivir 치료를 권고(5일 투여가 원칙, 필요에 따라 10일로 연장)
② 칼레트라(ritonavir boosted lopinavir, HIV 약제)는 효과가 없거나 미약할 것으로 추정되기 때문에, 다른 약물의 사용이 제한된 상황에서 투여 여부를 신중하게 결정한다.
③ 말라리아 치료제인 chloroquine(or hydroxychloroquine)은 더 이상 권고하지 않음. 
④ 최근 dexamethasone가 효과적이라는 보도가 있었으나, 연구 결과가 논문으로 출간되어 자세한 내용을 확인하기 전까지는 dexamethasone 투여 여부는 신중하게 결정해야 한다.